【五险一金】医疗保险是什么？最重要的一险，住个院就老实了

医保的作用和缴费规则

医疗保险的缴纳比例因地区和保险类型而有所不同。下面我们会主要讨论 职工医保，通常 个人缴纳社保缴存基数的 2%，企业则缴纳较大比例，一般在 8% 至 10% 左右（各地政策可能不同）。平时看病时的部分医疗费用可以通过医保报销。

我们要想享受医保报销，就必须 连续缴纳（每个月不断），因为 医保断缴 会导致医保待遇下个月就失效，而一旦断缴超过 3 个月，医保的缴费时间就要重新计算，照常缴纳 6 个月后医保待遇才能恢复（此期间医保仍不能报销）。

而要想退休后继续享受医保待遇，就必须达到医保的 最低缴费年限，通常为 25 至 30 年。

医保中的统筹账户和个人账户

医疗保险的缴费去向也分为统筹账户和个人账户，以下是一般的分配情况：

• 统筹账户：企业缴纳的医保中，大部分资金都进入了 统筹账户，主要用于支付参保人的 住院费用、大额医疗费用 等。个人缴纳的医保全部或部分可能进入统筹账户，这部分在一些地区被用作 统筹基金，即医保账户中的公共资金。

• 个人账户：个人缴纳的医保大多直接进入 个人账户，主要用于积累个人的医疗储蓄。这部分资金由个人所有，主要用于支付日常的门诊医疗费用、小额的药品费用等。企业缴纳的医保中的一小部分，通常按 0.5% 至 2% 的比例，也会划入个人账户。同时，个人账户也会产生利息，利率一般较低，由当地社保部门按年度或季度进行结算。

因此，小病小伤的门诊费用多从个人账户支出，只有当你发生了 较大额的医疗支出（如住院、手术等），统筹账户中的钱才会用于报销，报销就是指利用 统筹基金 来支付医疗费用，也就是常说的：花集体的钱。

下面我们聊一聊医保的报销规则。

取之于民，用之于民：医保报销

医保的报销通常分为 门诊报销 和 住院报销 两部分：

• 门诊：在一些发达地区，门诊的医疗费用也可以通过 统筹基金 报销。报销的前提是你需要累计门诊付费达到一个 起付线（在医保目录内的你所付出的钱，即非个人自付的钱需要达到的标准）。

  每个地方的起付线不同，通常在 400-800 元 之间。例如，如果你所在地区的门诊起付线是 600 元，而你某次门诊花费了 800 元，其中符合医保目录的部分为 700 元，而报销比例是 60%，那么本次门诊你就可以报销 (700 - 600) * 0.6 = 60 元。

  而由于这次你超过了起付线，那么你之后在该年份内的门诊都可以直接以 60% 的比例报销了（因为这种累计到起付线的金额是每年重新计算的）。

  上述例子中，起付线以内的 600 元和不在医保目录的 100 元，可以从个人账户中支付，前提是你的个人账户有足够余额。

• 住院：住院和门诊同理，费用的报销也有起付线，但住院的起付线金额不会累计计算，而是每次重新计算。不过，有些地方有 多次住院起付线降低 的政策，如果你在同一年内多次住院，后续住院的起付线可能会降低。

直接发钱更好吗？浅析个人账户存在的必要性

无论是养老保险还是医疗保险，个人账户的存在 不仅仅是一个资金储蓄的工具，它更是 确保专款专用、避免短期消费、提供长期保障 的重要机制。

如果直接把这笔钱发给职工，那么无法确保资金 专门用于医疗和养老开支，可能导致未来在医疗和养老问题上缺乏保障。

此外，个人账户具有 免税性质、可累计性质，能够有效确保参保人在需要时有稳定的资金储备。

门诊特殊病及门诊慢性病报销

对于一些 特殊病种（如肿瘤、糖尿病等慢性病），可以申请 门特门慢 报销，这类疾病的医疗费用可以单独申请报销，不会影响你普通门诊的 统筹额度。

因为普通门诊的统筹额度是有限的，部分地区每年有一定的报销上限，超过这个额度后，普通门诊的费用将不再由 医保统筹基金 报销。

异地就医报销，繁琐但有用

如果你需要 异地就医，比如去外地旅游或工作时发生意外，你可以通过医保小程序提前进行 异地备案。在短期异地使用医保时，报销比例会在你参保地基础上 减少 10%。对于长期异地工作的人（例如公司总部在 A 地，但你常驻 B 地工作），也可以通过医保小程序报备，这样在 B 地的医疗费用报销不会受到扣减。

社保之外，商业医疗保险的角斗场

对于商保，笔者还不了解，但一直听说充满了陷阱和套路，普通人很难找到好的商业医疗保险。